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藥物如何治療老年心絞痛
最常用的方法是服用硝酸甘油片。除此之外的藥物還有β-阻滯劑如心得安,鈣離子拮抗劑如心痛定、硫氮唑酮。下面重點介紹一下硝酸甘油的作用和用法。  (一) 硝酸甘油  硝酸甘油用於臨床治療心絞痛已有一個世紀……
脊髓電刺激(SCS)與頑固性心絞痛
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       逼女友賣淫領刑五年半    張某為賺錢,竟夥同他人逼迫女友賣淫。昨天,記者從四方區檢察院獲悉,張某以強迫賣淫罪,被判處有期徒刑5年6個月,同夥劉某以強迫賣淫罪,被判處有期徒刑5年。    今年五一,賦閑在家的…    1.脊髓電刺激方法
      遠古以來人類就知道電可以用來治療疼痛。1967年shealey首先通過錐板切開方法將電極置於脊髓背側柱表面的蛛網膜下腔來刺激脊髓。隨後到1975年,Dooley提出了經皮穿刺將電極置人脊髓背側硬膜外腔的新方法。
      早期的刺激系統主要是由射頻驅動的接受器所構成。至70年代中期,Cordis公司生產出第一代以鋰電池為動力的脈沖發生器。繼之而後,Medtronic公司很快研制成Itrel脈沖發生器。電極亦很快由起初的單極發展為雙極。特別值得一提的是在80年代初期Jose曲Waltz和Neuromed的一個重要發明,即可經皮置人的四極電極,它的特點是可以通過使用外置傳感器無損傷地隨意調節已被植入的刺激器的刺激參數。
      在70年代末期,SCS曾風糜整個歐洲及美國。醫生使用SCS方法治療包括幾乎所有疼痛類型在內的成千上萬名。不適當的患者篩選,置人裝置的技術故障,加之醫生經驗的匱乏等因素當然導致無法令人接受的治療結果。所以,在80年代以來,SCS方法一度處於低穀。直至最近5-6年以來,人們再次啟用該方法治療非惡性起源的慢性頑固性疼痛。
      神經生理機制
    脊髓背側電刺激治療慢性疼痛的確切機制仍然不十分清楚。大的脊髓傳人纖維的激活無疑起著重要作用。大量的資料顯示SCS的效果與電刺激所誘發的動作電位在脊髓背側柱內向尾側逆行傳導從而激活脊髓背角內節段性脊髓活動有關,同時動作電位亦在脊髓背側柱內上行傳導並激活腦幹內神經細胞,進而激活腦幹下行抑制系統的活動。在神經化學方面,動物實驗提示刺激可誘發5-羥色胺,SP以及GABA在脊髓背角內釋放。但動物實驗證據在人體內尚未得到證實。
      在臨床上,當刺激電極位於距脊髓背面中線3mm之內時可產生最有效的刺激作用,但一般地說,只有當電極適位於中線時才能對中線結構(如下背部,臀部,會陰區)產生最佳刺激效果。電極放置距中線的距離不同可產生不同的刺激效果,主要取決於刺激的脊髓水平以及擬刺激的身體部位。如C2體節區及胸腹壁區可通過偏離中線放置的電極而很容易的獲得刺激效果;上肢刺激可相當容易的來自於中線或偏離中線的外側電極。如果需要產生雙側的刺激效果,電極放置應盡保級靠近中線。在下胸段脊髓,外側放置電極可誘發下肢前部的刺激反應,而下肢後部的刺激反應則會來自於中線放置的電極。做作一個一般性原則,電刺激所誘發的刺激反應通常自置入水平向尾端擴展,偶爾向頭端擴展;曾經有人在刺激中胸段時獲得上肢的刺激反應,是一個不恒定而且無法預期的效果。
    SCS並非對所有類型的疼痛產生完全相同的影響;例如對癌痛治療SCS並不十分有效,原因在於癌痛晚期時的過度的傷害性傳人刺激。SCS對穩定的叮咬樣及燒灼樣疼痛有很好的療效,但對發作性疼痛無效。
      設備方向
      電極
      刺激電極有經皮放置型和平板型二種。的經皮放置型電極為4導或8導。一般使用1或2條4導電極治療肢體痛,而使用1或2條8導電極去治療中軸區疼痛。平板型電極需手術置人,需要很小的錐骨切除,目前多為4導電極。在當代技術條件下,2種電極均十分安全有效。經皮步驟的優點在於無需手術開刀;在進行永久性植入之前,可以對患者進行篩選試驗。同時,經皮放置的電極可以在硬膜外腔任意向前延伸並試驗刺激數個脊髓節段。通過經皮插人多條平行電極,醫生可以建造針對特殊疼痛部位的相應輪廓的刺激電場。
    脈沖發生器和接受器SCS系指通過置人的電極將方波脈沖傳遞至硬脊膜外腔刺激脊髓及其他神經結構。完全置人型脈沖發生器以鋰電池為動力,並且被經皮遙感器所控制,一旦打開就不再需要患者輸入信息,而且可以通過一個患者總是隨身攜帶的小磁鐵來控制開關及一定范圍的刺激參數調整。電池壽命取決於使用方式及參數選擇(電壓、頻率、波寬等),一般為2.5至4.5年。整個程序的調整需醫生手裏的程序控制器來完成。
    射頻驅動系統(RF系統)系由皮下置人的信號接收器及體外攜帶的鎳鹼性電池為動力的傳感器構成。使用時需將傳感器天線置於信號接收器表面的皮膚上,再與傳感器相連接,這樣就可以經皮傳遞刺激信號。
      上述二種系統各有其優缺點。RF系統的缺點在於患者需攜帶天線和傳感器。尤其是上肢活動不便的患者更是難以獨立完成操作過程。遊泳及洗浴時無法攜帶天線,而且嚴重出汗時亦會防礙天線的確切接觸。但RF系統的優點在於可以驅動4導以上電極並且可以提供1glOI-lz以上的刺激。同時RF系統允許患者在很大范圍內調節刺激參數,如波寬,頻率,甚至可自行切換選擇導聯系統。
      置入技術
      電極置人過程通常是在局部麻醉輔以靜脈鎮靜劑條件下完成,偶爾亦需全麻。因為術中識別試驗刺激所產生刺激反應在身體的確切分布范圍以及運動刺激是確保治療成功的至關重要的一個步驟,所以需要患者清醒並能與醫生完全配合。一般地說,只有當置人點在C1—髓節段或擬置人區曾有手術開刀病史患者才需在全麻下進行電極置入。
      在進行電極置人時通常將患者置俯臥位。電極置人點至少要低於靶點水平2個脊髓節段以上,這樣電極的硬脊膜外腔段就具有一定長度,有利於其位置穩定性及減少電極移位。臨床上,對於下背部疼痛的電極置人點可選擇在T12—L1或L1—12,而上肢靶點則需要在n—乃或乃—T4節段進行置人。有幾種方法可以用來識別硬脊膜外腔。針尖穿過黃韌帶時的觸覺反饋是一個十分重要的信息,但有時也並非完全可靠。最常用的方法是通過使用一個低磨擦阻力的注射器(不是那種一次性塑料注射器) 來識別阻力的消失。通過穿刺針導人Seldinger導絲,再在X光熒光屏下觀察其行進方式及方位亦有助於識別其確切位置。
      一旦確定電極已進入椎管,下一個目標是明確電極是位於硬脊膜外腔而非蛛網膜下腔。當電極位於蛛網膜下腔時,導絲行進時幾乎沒有任何阻力,並且可以向兩側很大幅度的擺動,而當導絲位於硬脊膜外腔時,唯有經過特殊操作才能使其向前行進。另外一個現象是當電極位於蛛網膜下腔時,使用極低的刺激強度即可誘發運動或感覺反應。
      程序及電刺激參數
      精確的SCS系統植入是治療成功的關鍵因素之一。同時存在的另一個關鍵因素則是電刺激參數的調整及仔細的隨訪。在系統被置入後首先需要確定3個變量;識別閾,代表患者開始感覺到刺激反應的電壓水平;耐受閾,代表患者感覺到刺激反應過強從而產生不愉快感覺或誘發運動收縮時的電壓水平;可使用范圍則是耐受閾與識別閾之間的電壓差。寬的使用范圍將給刺激參數的選擇提供更廣闊的空間。
    一旦刺激器已經置人,工作量巨大的試驗刺激工作即應開始,試驗刺激的目的在於找到最佳的電刺激參數,並使刺激反應區能夠充分覆蓋疼痛區域,否則將很難獲得疼痛緩解的治療效果。
    當理想的電極點與最佳刺激電壓已被選定後,下一步應選擇其他的電刺激參數。另一個比較重要的參數應是刺激頻率,盡管大多數患者選用頻率20-1001-Iz,但是我們已經知道在不同個體之間有時存在相當大的個體差異。波寬會對電壓有一定程度的影響。有時需耗時4-5個月時問才能找到適合特定患者的最佳刺激參數
    並發症
      SCS的最致命的並發症來自於置人過程中的神經根或脊髓損傷或椎管內血腫所造成的繼發性脊髓壓迫損傷。
      電極移位通常發生於置人後數天內。目前通用的經皮電極的移位發生比率明顯高於板式電極。
      報道的置人裝置的感染發生率為0.5%-15%。感染通常累及置人的脈沖發生器和射頻接收器以及聯結電極的導線,偶爾亦可累及硬脊膜外腔。感染可發生於置人後數天至數年內,表現為置人裝置表面區皮膚的頑固性的紅腫及壓痛。對於這種頑固性感染的最終處置為完全取出置人裝置並給6周的抗菌素靜脈注射。
      頑固性的腦脊液漏可發生於經皮或切開板式電極置人後,臨床表現為頭痛和脈沖發生器置人處的腦脊液積聚。簡單的治療方法是讓患者使用充分張力的腹帶2-3周來壓迫脈沖發生器及導線所經的路徑。如果簡單方法治療無效則可將少許自體血注入椎管硬脊膜外腔以促進粘連發生或盡早行手術探查並修補漏口。
      結論
      自問世至今的25年曆史中,SCS方法一直在緩慢但十分穩定的向前發展之中,伴隨適應症篩選原則的不斷完善,技術的不斷改進,使之已成為治療慢性疼痛的一個十分安全又可靠方法之一。當然,與其他的治療方法一樣,SCS的效果還遠不能說十分滿意,而且它的長期效果尚很難確切估價。但無論如何SCS已經在慢性頑固性疼痛治療領域確立了它自己不可低估的重要地位。
      2.脊髓電刺激(SCS)治療頑固性心絞痛
      1987年Murphy和Giles首先報道使用脊髓電刺激方法對已經接受最大耐受劑量藥物治療無效同時經心髒科醫生確定為不適合血管形成術治療的10例嚴重頑固性心絞痛患者進行治療的臨床體會。他們的結論為SCS方法對所有10例患者均產生良好療效,具體表現為心絞痛發作頻率的減少及其嚴重程度的降低。同時他們也提出SCS對心絞痛產生影響的確切機制仍然不十分清楚。
      在此後至今的10年內,SCS治療頑固性心絞痛方法已被歐美醫生所廣泛采用,其確切療效已得到充分證實及廣泛認同。
      治療能否成功的第一關鍵步驟無疑在於仔細的患者篩選。一般比較公認的篩選原則為:
      1)血管造影證實明顯的冠狀動脈疾病同時又不適合行血管成形治療,如冠狀動脈架橋術或經皮腔內冠狀動脈血管成形術;
      2)心絞痛為NYNA分級Ⅲ或Ⅳ級;
      3)通過症狀限制的二階梯運動試驗或其他方法證實的可逆性缺血
      4)最大可耐受劑量的抗心絞痛藥物治療至少一個月以上,至少使用下列3類藥 幼兒鼻子捏不得
    有些人見寶寶鼻子長得有點扁,或是想逗寶寶笑,常用手捏寶寶的鼻子,其實這樣做不利於孩子的健康。因為幼兒的鼻腔粘膜嬌嫩、血管豐富,常捏鼻子會損傷粘膜和血管,降低鼻腔防禦功能,易受細菌、病毒侵犯而得病。  …
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